第18章四十分钟，交卷！（祝大家新年
第18章四十分钟，交卷！（祝大家新年(第2/3页)
前面的选择题全部做完，接下来是病例分析大题。
这是拉开分数的关键，也是临床思维大赛的核心所在。
第一道大题还算中规中矩，是一个典型的肝硬化门静脉高压症的病例，要求给出诊断依据和治疗方案。
江河不假思索。
写下脾切除加贲门周围血管离断术。
这是08年国内最主流的术式。
最后一道，压轴题。
题目很长，足足占了半面纸。
【患者，男，58岁。突发上腹部剧痛3小时入院。既往有胆石症病史。查体：全腹压痛、反跳痛，肌紧张，以上腹部为重。血压80/50mmhg，脉搏120次/分。实验室检查：血淀粉酶500u/l（somogyi法），白细胞20x10^9/l……】
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【问题：1.最可能的诊断是什么？2.首选的辅助检查？3.简述治疗原则。】
这道题是个坑。
很多学生看到胆石症病史、血淀粉酶升高、剧烈腹痛，绝对会第一时间诊断为重症急性胰腺炎。
如果这么写，这题就拿不到分了。
江河的敏锐的察觉到血压数值不对。
80/50mmhg。
休克了。
单纯的胰腺炎，在发病3小时内，除非是爆发性坏死，否则很少会这么快出现如此严重的休克。
再看题目中隐藏的一个细节——巩膜黄染。
这是梗阻的表现。
再加上高热、腹痛、黄疸（隐性），以及血压下降。
这是典型的雷诺五联征的不完全表现。
真正的诊断应该是：急性梗阻性化脓性胆管炎（aosc）。
胰腺炎只是继发的，或者说是伴随症状。
因为胆结石堵在了壶腹部，同时引起了胆道梗阻和胰液反流。
如果不解除梗阻，光按胰腺炎治，病人必死无疑。
这题考的是危重症时刻的决断力。
江河提笔写下：
【诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎（aosc），伴感染性休克；胆源性胰腺炎。】
【首选辅助检查：床边b超。】
【抗休克同时，行急诊胆道减压引流。】
【具体方案：若生命体征允许，首选急诊开腹，行胆总管切开减压+t管引流术。】
写到这里，江河心里叹了口气。
要是放在十几年后，这种病人直接推去做急诊ercp+est取石就完了，甚至都不用开刀，微创解决。
但在08年，开大刀还是保命的底牌。
这个年代，技术还是太落后了……
写完最后一个字。
江河看了看时间。
19：45。
考试开始才过了四十分钟。
他重新检查了一遍名字和学号。
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